Reconstrucția mamară

breast-cancer-1

Reconstrucția mamară reprezintă intervenția chirurgicală prin care este redată forma și volumul sânului, după o intervenție chirurgicală de amputație de sân. Amputația de sân (mastectomia) este o operație multilantă care provoacă pacientei diferite tulburări psiho-emoționale de la depresie la anxietate și chiar tentative de suicid. Posibilitatea reconstrucției mamare, în special la pacientele tinere, conferă acesteia un standard de viață aproape de cel normal. Însă nu orice pacientă cu amputație de sân poate fi supusă unei reconstrucții mamare.
Orice femeie care a avut în antecedente o rezecție parțială sau totală a sânului în urma unei formațiuni tumorale maligne sau benigne poate beneficia de reconstrucția mamară tardivă. Concomitent cu reconstrucția sânului, este posibilă și reconstrucția complexului areolo-mamelonar.
Reconstrucția mamară poate fi efectuată în același timp operator cu amputarea sânului sau poate fi efectuată după un interval de timp liber, de la momentul amputației de sân.
Există numeroase posibilități de reconstrucție, fie folosind țesuturi proprii (lambouri), fie folosind implante mamare, fie o combinație între cele două metode. Sunt patru tipuri principale de reconstrucție mamară:
• Reconstrucția prin utilizarea unui implant siliconic
• Reconstrucția cu un fragment de țesut (lambou) pediculat
• Reconstrucția cu un fragment (lambou) transferat liber microchirurgical
• Reconstrucția complexă care folosește atât implante mamare cât și lambouri.

PROGRAMEAZA UN CONSULT GRATUIT

Programeaza-te

Reconstrucția cu implante mamare
Este cea mai simplă metodă de reconstrucție mamară, care presupune introducerea unui implant mamar sub mușchiul pectoral.
Această intervenție se poate realiza fie folosind direct implantul, fie folosind un expander tisular care întinde țesuturile, și apoi se introduce un implant mamar. Expanderul tisular este un implant temporar care este plasat sub mușchii pectorali și care este apoi umflat gradual cu ser fiziologic cu scopul de a întinde pielea. După 2-4 luni, când pieleaa a fost întinsă, bioexpanderul este înlăturat și montat implantul permanent. Există și implante expandere permanente care pot fi ajustate postoperator, așa numitele implante Becker, care prezintă două compartimente, un compartiment la exterior cu gel și un compartiment interior cu ser ce poate fi expandat progresiv la un interval de 7-10 zile și care rămâne definitiv.
Indicații pentru reconstrucția cu implante:
-este indicată în cazul femeilor cu sâni mici, la care în cursul mastecomiei s-a păstrat mușchiul pectoral.

direct-to-implant-illustration-l
Reconstrucția cu lambouri
Reconstrucția mamară cu lambouri folosește țesuturi proprii din zone în care acestea sunt în exces (abdomen, fese, șolduri, spate). Acest țesut care este mutat dintr-o zonă în alta se numește lambou.
În timp cicatricile se estompează și țesutul se înmoaie, ceea ce duce la îmbunătățirea reconstrucției, fapt care nu se întâmplă în reconstrucțiile cu implante.
Lamboul poate fi pediculat, adică este mutat la sân printr-un tunel făcut sub piele, păstrându-și vascularizația din zona donatoare sau poate fi transferat liber prin anastomoze vasculare cu vasele zonei receptoare. Lambourile liber transferate sunt dependente de restabilirea microchirurgicală a circulației.
Indicații pentru reconstrucția cu lambouri:
– paciente care nu doresc reconstrucția cu implante
– expandarea tisulară nu este posibilă datorită deficitului mare de piele și mușchi
– paciente care au urmat cure de radioterapie
– sâni foarte voluminoși
Reconstrucția cu lambouri prezintă dezavantajul că lasă în urmă cicatrici la nivelul zonelor donatoare.
Tipuri de lambouri:
1. Lambouri pediculate:
• Lamboul musculocutan latissimus dorsi: constă în mutarea mușchiului dorsal mare împreună cu țesutul adipos și pielea de la suprafață, de la nivelul regiunii toracale dorsale până în regiunea mamară. Această procedură se face prin crearea unui tunel pe sub piele. De cele mai multe ori mușchiul este denervat dezinserat.

image123
• Lamboul musculocutan TRAM: constă în mutarea mușchiul drept abdominal, din regiunea abdominală anterioară până în regiunea mamară. Mutarea se face printr-un tunel creat pe sub piele. Reprezintă cea mai bună reconstrucție mamară, mai ales dacă se combină și cun implant mamar. Această intervenție însă este și foarte complexă și presupune și posibilitatea apariției unor complicații: necrozarea grăsimii și/sau pierderea parțială a lamboului (5-15% din paciente), pierderea totală a țesutului TRAM (<1% din paciente), hematoame, seroame, infecții localizate, tromboza venoasă profundă și/sau embolul pulmonar (<1% din paciente), hernii sau eventrații abdominale, deces (<1% din paciente).

TRAMsmall

2. Lambouri liber transferate:
• Lamboul TRAM liber: utilizează același lambou din mușchiul drept abdominal doar că sacrifică o porțiune mult mai mică de mușchi; nu este necesară crearea unui tunel la locul mastectomiei, deoarece țesutul abdominal inferior este îndepărtat în totalitate și reimplantat la locul acesteia. Are avantajul că permite fixarea definitivă a șanțului inframamar
• Lamboul DIEP: este o variantaă a lamboului TRAM liber, ridicat cu pediculul epigastric inferior profund (DIEP). Prezintă avantajele că nu modifică integritatea peretelui abdominal, menține integritatea mușchiului drept abdominal și a tecii acestuia și prezintă o morbiditate minimă a zonei donatoare. Elementul cheie în reconstrucția lambou liber DIEP este disecția vaselor perforante, urmărirea lor sub teaca mușchiului drept abdominal, prin corpul muscular până la originea lor din pedicolul vascular epigastric inferior profund.
• Lamboul gluteal – din mușchiul mare fesier.
• Lamboul Rubens: folosește piele și țesut adipos din regiunea fesieră sau a șoldurilor.
Fiecare din aceste procedee se poate asocia cu un implant mamar dacă țesuturile transferate nu oferă un volum suficient. Pentru obținerea simetriei este posibil să fie necesară reducția sau mărirea sânului contralateral, așa numita operație de simetrizare a sânilor.
Contraindicații relative pentru reconstrucția mamară cu lambouri:
• afecțiuni cardiace (infarct miocardic, angină pectorală, insuficiență cardiacă congestivă),
• afecțiuni pulmonare (emfizem, BPCO, antecedente de embolie pulmonară sau tromboză venoasă profundă),
• boli de colagen: lupus, sclerodermie, poliartrita,
• afecțiuni psihiatrice instabile,
• obezitate (>25% greutate corporală ideală),
• vârsta mai mare de 70 ani

PROGRAMEAZA UN CONSULT GRATUIT

Programeaza-te

Reconstrucția areolei și mamelonului
Reconstrucția mamelonului la 3-4 luni după reconstrucția sânului, când se consideră că s-a stabilizat forma și poziția acestuia. Mamelonul trebuie plasat ținând cont de simetria dintre cei doi sâni, menținind aceleași proporții între distanțele mamelon-șanț inframamar și mamelon-margine medială și laterală cu cele ale sânului contralateral.
Întăi se reconstruiește mamelonul iar apoi areola, fie printr-o grefă de piele recoltată dintr-o zonă în care pielea este mai închisă la culoare (de ex. plica inghino-labială) fie printr-un tatuaj artistic. Reconstrucția mamelonului se poate realiza fie printr-o grefă liberă de mamelon din mamelonul contralateral fie prin creearea proeminenței mamelonare din lambouri locale. Există două astfel de tehnici: cele care folosesc un singur lambou (lamboul în stea, lamboul V-C-V) și cele care folosesc două lambouri (dublu S, dublu M). Tehnicile cu un singur lambou prezintă dezavantajul unei vascularizații mai precare crescând riscul de necroze parțiale.

diagram_nipple_reconstruction

Intervenția chirurgicală de simetrizare la celălalt sân: presupune reducerea dimensiunii sânului rămas, ridicarea lui pentru a se reduce gradul de ptoza sau chiar mărirea acestuia.

Pregătirea preoperatorie:
Preoperator vor fi recoltate analizele uzuale, timpii de coagulare și sângerare și se va evalua riscul anestezic. Cu minim 7 zile înaintea intervenției se va opri administrarea de medicamente anticoagulante, derivatele care conțin acid acetil salicilic, ibuprofenul, vitamina E, gingko biloba, contraceptive orale (toate acestea cresc riscul de sângerare).
Cu 6 ore înaintea intervenției nu consumați alimente sau lichide.
Se vor efectua fotografii preoperatorii și la final postoperatorii.
Este obligator de efectuat: ecografie mamară sau RMN, radiografie toracică, EKG, ecografia ebadominală, markeri biologici, probe hepatice complete. Consultul preanestezic este obligator. Este obligatoriu avizul medicului chirurg oncolog care a efectuat operația de excizie a tumorii sau al unui alt specialist din domeniu pentru a fi sigur că nu există recidivă locală sau metastază la distanță. Operația trebuie făcută în afara perioadei menstruale și pe o imunitate bună a pacientei.
Intervenția chirurgicală:
Reconstrucția mamară se face, de regulă, sub anestezie generală și durează 2-4 ore. Inciziile depind de tipul de intervenție chirurgicală aleasă. Timpii operatori sunt și ei diferiți în funcție de tehnica aleasă. Perioada de spitalizare este în medie de 7 zile.
Recuperarea postoperatorie:
Postoperator cicatricile vor fi dure și roz timp de 3-6 luni, după care se vor albi și se vor estompa progresiv, dar nu vor dispare niciodată. Timp de 3-6 luni cicatricile nu se vor expune la soare.
Este important să vă mobilizați cât mai repede, coborând din pat și făcând câțiva pași încă de a doua zi. Orice activitate care include ridicarea sau îndoirea corpului trebuie evitate, deoarece accentuează durerea și riscă și deplasarea implantului. În primele nopți după intervenție vă recomandăm să dormiți cu capul și umerii ridicați la 30 grade. Nu faceți mișcări ample cu brațele și nu le utilizați pentru a vă da jos din pat sau pentru a vă ridica; prin contracția mușchiului mare pectoral se poate deplasa implantul sau poate fi provocată o hemoragie postoperatorie.
După primele 4-5 zile postoperator puteți să faceți duș. Timp de 2-3 luni după operație trebuie să purtați o bustieră și să evitați sutienele cu sârmă. Bustiera ajută la dimnuarea senzației de greutate datorată edemului și susține sânii.
După primele 5-7 zile de la operatie puteți conduce, după o săptămână vă puteți relua activitatea, iar după 3 săptămâni puteți face efort fizic.
În primele câteva săptămâni sânii pot fi ușor dureroși. De asemenea pot fi tumefiați până la 4-5 săptămâni. De asemeni puteți simți zona sânilor amortiță, iar sânii prea sus și prea mari. Cu timpul edemul dispare și mușchii se relaxează, ceea ce necesită în general minim 6 luni.

Naked woman wearing a pink breast cancer ribbon attached to her bare nipple as she cups her breast with her hand in a graceful movement, isolated on white

Complicațiile postoperatorii posibile după reconstrucția cu implante:
Indiferent de tipul de implant introdus sau de tehnica chirurgicală aleasă, este posibil să apară unele complicații.
Contractura capsulară
Capsula reprezintă un țesut care se formează în jurul implantului ca răspuns la prezența acestuia în organism. Este o reacție normală care apare în prezența oricărui corp străin. Uneori însă această capsulă începe să se contracte, comprimând implantul, ceea ce duce la apriția durerilor și modificărilor inestetuce de formă ale sânului, cu diferite asimetrii. În vederea profilaxiei acestei complicații recomandăm folosirea implantelor texturate, introduse submuscular. Prezența hematomului și infecției postoperator cresc riscul apariției contracturii capsulare. Gradul de contractură capsulară se măsoară cu ajutorul sistemului Baker I-IV. Gradele III și IV necesită reintervenție chirurgicală.
Falduri palpabile și/sau vizibile ale implantului
Apar în cazul utilizării implantelor cu suprafață netedă, umplute cu ser fiziologic și la pacientele foarte slabe, cu mulchi slab dezvoltat și putin tesut subcutan. Montarea subglandulară favorizează apariția acestei complicații. Tratamentul constă în reintervenție și schimbarea implantului cu repoziționare.

PROGRAMEAZA UN CONSULT GRATUIT

Programeaza-te

Infecția
Este o complicație gravă care poate să apară până la 4-6 săptămâni după intervenție. Tratamentul constă de la simpla administrare de antibiotice la reintervenție chirurgicală, cu scoaterea implantului, lavaj și drenaj. Implantele pot fi reintroduse după câteva luni. Infecția crește totodată riscul de contractură capsulară.
Hematomul
Reprezintă acumularea de sânge în buzunarul implantului. Apariția lor este favorizată de bolile de coagulare, folosirea unor anticoagulante preoperator și neinformarea chirurgului, hemostază incompletă. Hematoamele mici se resorb spontan. Hematoamele mari necesită drenaj. Tratarea incorectă a unui hematom poate duce la rândul său la apariția unei infecții sau a contracturii capsulare.
Modificarea sensibilității la nivelul sânului și mamelonului
Sensibilitatea poate fi diminuată sau accentuată și se datorează elongării intraoperatorii a nervului. De cele mai multe ori este temporară și durează câteva luni, dar în cazul secționării nervului poate fi permanentă.
Modificarea poziției implantului
Apare în special în cazul implantelor anatomice și necesită reintervenție chirurgicală.
Sinmastia
Constă în dispariția șanțului intermamar și unirea celor două implante. Necesită reintervenție chirurgicală.
Ruperea implantelor
Ruperea implantelor siliconice poate fi detectată uneori după mult timp, deoarece gelul siliconic este gros și se va acumula lent în buzunarul implantului. El nu produce nici o reacție adversă. Ruperea implantelor este favorizată de:
– frecarea implantului de marginile inciziei în timpul introducerii acestuia din cauza unei incizii prea mici
– frecarea implantului de peretele toracic în timpul mișcărilor respiratorii
– compresia în timpul mamografiei
– traumatisme diverse
– contractura capsulară severă
– uzura implantului.

Complicațiile postoperatorii posibile după reconstrucția cu lambouri:
• infecția
• sângerarea
• dezunirea plăgii
• cicatrici vicioase
• necroze cutanate
• hematoame
• seroame